Опитувальник для аудиту житла

Наша мета - уважно оглянути ваш домашній простір та продумати план облаштування вашого помешкання. Це може бути житло в цілому або будь-яка його частина, зокрема вхід, ванна/туалет, кухня, спальня (включно з меблями та побутовим приладдям) або територія навколо вашого помешкання.

Заповнено полів: 0/23

Опитувальник для аудиту житла

Прізвище

Обв'язкове поле

Ім'я

Обв'язкове поле

По батькові

Стать

Чоловіча Жіноча Інше Обв'язкове поле

Контактний телефон

Обв'язкове поле

Який месенджер використовуєте?

Telegram WhatsApp Viber

E-mail

Назва громади в якій проживаєте

Обв'язкове поле

Населений пункт та повна адреса

Обв'язкове поле

Зазначте тип звернення

Маю ураження спинного мозку Маю близьку людину Маю пацієнта для консультації Представляю установу або бізнес Інше Обв'язкове поле

Діагноз (рівень ушкодження)

Приклад: С 6-7, Th 8

З якого року ураження?

Назва установи

Опишіть суть звернення

Тип помешкання

Власна квартира Орендована квартира Приватний будинок Не маю житла (знищено/під окупацією) Інше

Прибудинкова територія

Опишіть стан території навколо вашого будинку та чи є бар'єри, які заважають вам пройти до будинку/під'їзду? Опишіть ситуацію.

Вхідна група

Чи маєте ви можливість самостійно потрапити на кріслі колісному до власного помешкання? Чи існують перешкоди та які саме? Надайте розгорнуту відповідь.

Санвузол

Чи маєте можливість відвідати туалет на кріслі колісному? А прийняти душ чи подивитися в дзеркало? Чи існують перешкоди та які саме? Надайте розгорнуту відповідь.

Кухня

Чи маєте ви можливість потрапити на кріслі колісному до кухні? Приготувати собі їсти? Чи існують перешкоди та які саме? Надайте розгорнуту відповідь.

Кімната

Чи маєте ви можливість потрапити на кріслі колісному до кімнати? Самостійно пересісти на ліжко чи дістати речі? Чи існують перешкоди та які саме? Надайте розгорнуту відповідь.

Додатковий коментар

Які ще пункти, крім зазначених, потребують вирішення для підвищення рівня комфорту та якості вашого життя? Що для цього необхідно зробити на вашу думку?

Додайте фото

Додати файли... Додайте фото з різних ракурсів, які максимально ілюструють зазначені вище проблеми.

Згода на збір та обробку персональних даних

Так Ознайомлений/на, що Відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» надаю згоду ГО «Група активної реабілітації» надаю згоду на збір, обробку та зберігання моїх персональних даних, вказаних в анкеті, з метою належного опрацювання поданої мною заявки.

{"1":{"checkfield":"242","checkcondition":"equals","checkvalue":"\u041f\u0440\u0435\u0434\u0441\u0442\u0430\u0432\u043b\u044f\u044e \u0443\u0441\u0442\u0430\u043d\u043e\u0432\u0443 \u0430\u0431\u043e \u0431\u0456\u0437\u043d\u0435\u0441","checkfieldchange":["243","244"]},"2":{"checkfield":"242","checkcondition":"equals","checkvalue":"\u0406\u043d\u0448\u0435","checkfieldchange":["244"]},"3":{"checkfield":"242","checkcondition":"equals","checkvalue":"\u041c\u0430\u044e \u0443\u0440\u0430\u0436\u0435\u043d\u043d\u044f \u0441\u043f\u0438\u043d\u043d\u043e\u0433\u043e \u043c\u043e\u0437\u043a\u0443","checkfieldchange":["254","255","250","245","246","247","248","249","252"]},"4":{"checkfield":"242","checkcondition":"equals","checkvalue":"\u041c\u0430\u044e \u043f\u0430\u0446\u0456\u0454\u043d\u0442\u0430 \u0434\u043b\u044f \u043a\u043e\u043d\u0441\u0443\u043b\u044c\u0442\u0430\u0446\u0456\u0457","checkfieldchange":["254","255","243","250","252"]},"5":{"checkfield":"242","checkcondition":"equals","checkvalue":"\u041c\u0430\u044e \u0431\u043b\u0438\u0437\u044c\u043a\u0443 \u043b\u044e\u0434\u0438\u043d\u0443","checkfieldchange":["254","255","250","245","246","247","248","249","252"]}}