Анкета кандидата (-тки) на участь в таборі активної реабілітації

найімовірніше ви не заповнили усі поля

Дякуємо, ви вже стали ближче на крок до своєї мети. Найближчим часом ми опрацюємо отриману інформацію та будемо з вами на зв'язку!

Прізвище

Обов`язкове поле

Ім'я

Обов`язкове поле

По батькові

Обов`язкове поле

Дата народження

Обов`язкове поле

Ваша стать

Обов`язкове поле

Телефон

Обов`язкове поле

Який месенджер використовуєте?

Telegram WhatsApp Viber

E-mail

Обов`язкове поле

Назва громади в якій проживаєте

Обов`язкове поле

Адреса реєстрації

Обов`язкове поле Повна адреса та індекс

Посилання на сторінку Facebook

За наявності

Посилання на сторінку Instagram

За наявності

Діагноз (рівень ушкодження)

Обов`язкове поле (Приклад: С 6-7, Th 8)

З якого року травма/захворювання?

Обов`язкове поле

Серія та номер пенсійного посвідчення

Або картки МСЕК

Ідентифікаційний номер

Обов`язкове поле

Чи маєте крісло колісне активного типу?

Обов`язкове поле Якщо так, зазначте модель

Ваша вага

Обов`язкове поле В кілограмах

Ваш зріст

Обов`язкове поле В сантиметрах

Ваша освіта

Обов`язкове поле

Якщо працюєте - ким і де?

Обов`язкове поле

Сімейний стан

Обов`язкове поле

Чи є вдома доступ до туалету?

Так Ні Обов`язкове поле

Чи користуєтесь унітазом?

Так Ні Обов`язкове поле

Чи є архітектурні перешкоди для виходу на вулицю?

Так Ні Обов`язкове поле

Чи маєте відлежини або інші рани?

Обов`язкове поле Якщо так, опишіть де саме

Чи маєте контрактури?

Обов`язкове поле Якщо так, опишіть де саме

Чи є супутні захворювання? Які?

Обов`язкове поле

Чи є протипокази до фізичних навантажень?

Обов`язкове поле

Якими засобами особистої гігієни Ви користуєтесь?

Обов`язкове поле (уропрезерватив, памперс, катетер тощо)

Чи були раніше учасником табору активної реабілітації?

Обов`язкове поле Якщо так, то де і коли?

Чому ви хочете стати учасником табору АР? Що хочете опанувати?

Обов`язкове поле

Чи займаєтесь спортом зараз? Яким і де?

Обов`язкове поле

Від кого Ви дізнались про табір?

Обов`язкове поле

Ваше фото

Додати файли... Свіже фото в кріслі колісному

Згода на збір та обробку персональних даних

Так Обов`язкове поле Ознайомлений/на, що Відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» надаю згоду ГО «ВООІ «Група активної реабілітації» на збір, обробку та зберігання моїх персональних даних, вказаних в анкеті-заявці, у базі персональних даних потенційних учасників таборів активної реабілітації з метою подальшої участі у таборі та підготовки необхідних документів.